Comment fonctionne une mutuelle d’entreprise ?

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En règle générale, les dépenses relatives à la santé au sein d’une entreprise sont partiellement remboursées par la sécurité sociale, qu’il s’agisse de médicament, d’hospitalisation, d’honoraires de médecin ou autre. Dans ce contexte, la mutuelle d’entreprise permet de compléter cette garantie. En réalité, depuis 2016, tout salarié peut profiter de la complémentaire santé de l’organisme qui l’emploi, qu’il s’agisse d’une association ou d’une entreprise. Par ailleurs, nombreux sont encore ceux qui ne connaissent pas le rôle et le fonctionnement de la mutuelle d’entreprise. Aussi, cet article met en lumière tout ce qu’il faut savoir sur le sujet.

Le rôle d’une mutuelle d’entreprise

Dans l’ensemble, une mutuelle d’entreprise permet de protéger l’ensemble des membres de la structure, en allant des dirigeants aux salariés. Toutefois, le contrat peut comprendre des garanties spécifiques en fonction des catégories, notamment si la personne est un cadre ou non. De cette façon, il est possible pour certains salariés de garantir leurs ayants droit ou d’optimiser leurs garanties.

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Les garanties obligatoires d’une mutuelle d’entreprise

L’intégralité des entreprises implantées sur le sol français a pour obligation de souscrire un contrat « responsable et solidaire ». Il s’agit d’une formalité qui respecte plusieurs prescriptions relatives aux taux de remboursement et aux prestations prises en charge. En ce sens, conformément à l’article D. 911-1 du Code de la sécurité sociale, une mutuelle d’entreprise doit obligatoirement disposer d’un niveau minimal de garanties. Il s’agit des éléments suivants :

  • L’intégralité du forfait journalier hospitalier dans le cadre d’une hospitalisation, notamment à 20 euros par jour dans une clinique et 15 euros par jour au sein d’un service psychiatrique ;
  • La totalité du ticket modérateur sur les actes, les consultations et les prestations remboursables par l’assurance maladie, outre l’homéopathie, les cures thermales ainsi que certains médicaments à service médical modéré ou faible ;
  • Une couverture des frais d’optique de manière forfaitaire chaque année à raison de 100 euros ;
  • Les frais dentaires, que ce soit des prothèses ou une orthodontie, d’une valeur de 125 % du tarif de base de la sécurité sociale.

Il est important de noter que le panier de soins d’une mutuelle est souvent amené à évoluer. Aussi, il est important de revoir les informations lorsque vous intégrez une entreprise.

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Les autres garanties prises en charge par la mutuelle d’entreprise

Outre le bouquet de soins minimum obligatoire, un contrat « responsable » peut inclure d’autres dépenses, de manière optionnelle. Aussi, il est possible d’inclure le remboursement des honoraires de médecin ou des frais d’hospitalisation supérieurs au ticket modérateur si la médecin est adhérente au contrat d’accès aux soins. Une mutuelle d’entreprise peut également offrir d’autres prestations, à l’instar des services d’assistance, de prévention, d’accompagnement ou du tiers payant. Par contre le contrat « responsable » exclut le remboursement des médicaments à hauteur d’un forfait, le dépassement d’honoraires relatif au non-respect du parcours de soins, ainsi que la participation forfaitaire de 1 euro.

La mise en place d’une mutuelle d’entreprise

La mutuelle d’entreprise concerne tous les salariés du secteur privé, notamment les entreprises et les associations. Aussi, lors de sa mise en place au sein de la structure, ces dernières sont généralement tenues de choisir la mutuelle, de négocier et de souscrire un contrat. En principe, le salarié n’a aucune démarche à réaliser. Il doit juste remplir un bulletin d’adhésion fourni par l’employeur et recevra une attestation d’affiliation. Il pourra ainsi bénéficier d’une mutuelle d’entreprise collective financée par son employeur. Il est toutefois important de noter que ce dernier est tenu de financer 50 % du montant des cotisations au minimum.

Le refus d’une mutuelle d’entreprise

Dans certaines situations, il est possible pour les salariés de refuser une mutuelle d’entreprise. C’est notamment le cas des personnes qui travaillent pour plusieurs structures. Dans cette optique, le salarié ne doit choisir qu’une seule mutuelle d’entreprise. Les personnes qui disposent déjà de la couverture d’un contrat collectif peuvent également refuser une mutuelle d’entreprise. Cela est possible par le biais du conjoint ou des parents. Pour ce qui est des salariés à temps partiel, ils peuvent refuser une mutuelle d’entreprise dans le cas où l’employeur ne prend en charge qu’une partie des cotisations et que ces dernières représentent au moins 10 % de leur salaire.

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